가로등 밑에서 할아버지가 허리를 굽히고 무엇인가를 찾고 있다.
친절한 사람이 있어 묻는다.
“뭘 찾으십니까?”
“열쇠를 떨어뜨렸는데…”
주위를 둘러봐도 열쇠 비슷한 것도 없다.
“없네요, 틀림없이 여기서 떨어뜨리셨나요?”
“아니, 떨어뜨린 건 저쪽 골목 안 쪽이지”
“아이구 할아버지 그럼 거기 가셔서 찾으셔야지요”
“아, 이 사람아 거긴 캄캄해서 아무 것두 안 보여!”

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우리는 문제를 해결하려 함에 있어 자기도 모르는 사이 “잘 보이는 곳”부터 찾게 됩니다. 누가 어떤 실수를 했을 때 우리는 아무 주저함 없이 “작업자의 부주의”로 속단하게 됩니다. 그래서 “누구야?”하는 질문부터 하고 봅니다. 그리고 그 “누구”를 찾은 것을 문제의 원인을 찾은 것으로 착각하는 경우가 많습니다.

그러나 GMP가 의도하는 바(intent of GMP)에 입각하여 볼 때 그렇게 단순하게 결론 지으면 해결할 것이 아무 것도 없습니다. 실수는 물론 부주의에서 오겠습니다만 그런 “부주의”를 유발하지 않을, 또는 그렇게 하게 되는 불편을 주지 않을 장치를 설정하는 것은 관리자의 몫입니다. 더 좋게는 “주의”를 하지 않아도 좋을 그런 여건을 만들어 주는 것이 중요합니다.

부서진 맨홀 뚜껑을 오래 방치가면서 위험 표지판을 세우는 것 보다 빨리 고치는 신속한 대응이 중요합니다. 잘 가꾸어 놓은 잔디밭을 가로질러 사람들이 지나다녀서 잔디가 흉하게 죽어간다고 할 때 우리는 잔디를 다시 심고 ‘잔디를 보호합시다’라는 팻말을 세울 것이 아니라 아예 길을 내주는 것이 편합니다. 안전상의 문제가 없다면 사람이 다니기 편리한 곳에 왜 잔디를 심어 놓고 구속합니까?

GMP현장의 실수에 의한 오염이나 혼동과 같은 잘못의 원인을 사람에서 찾지 마십시오. 잘못은 근본적으로 “관리체계”에 있습니다. GMP는 품질보증 체계(system)를 구축하는 것이라 했습니다.